Zarejestruj się na wizytę

Formularz ten służy do szybkiego kontaktu z naszą przychodnią w celu umówienia wizyty lekarskiej.
Po wypełnieniu wszystkich pól i wysłaniu formularza, otrzymacie Państwo potwierdzenie z naszej strony.

Imię *

Nazwisko *

Telefon *

Adres e-mail *

Proponowana data wizyty

Wybierz lekarza

Uwagi dotyczące wizyty

Administratorem danych osobowych jest Specjalistyczne Centrum Medyczne "LacusMed sc" ul.Rzeszowska 1A w Poznaniu. Dane wpisane w formularzu On-Line "Umów wizytę w LacusMed s.c." będą przetwarzane w celu umówienia pacjenta na wizytę u lekarza zgodnie z polityką prywatności.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem prośby przez formularz On-Line "Umów wizytę w LacusMed s.c." o wyznaczenie terminu wizyty u lekarza. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do umówienia pacjenta na wizytę do lekarza. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania.

Ta strona jest chroniona przez reCAPTCHA i obowiązują ją Polityka prywatności i Warunki korzystania z usług Google.